黑龍江省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

　　各市（地）醫(yī)療保障局，北大荒農(nóng)墾集團有限公司人力資源部、龍江森工集團有限公司人力資源部、中國鐵路哈爾濱局集團有限公司社會保險部、大慶石油管理局有限公司保險中心：

 

　　現(xiàn)將《黑龍江省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

 

　　黑龍江省醫(yī)療保障局

 

　　2025年6月11日

 

　　（主動公開）

 

　　黑龍江省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）

 

　　第一章 總則

 

　　第一條 為進一步規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理（以下簡稱“協(xié)議管理”）工作，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《黑龍江省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理條例》《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）>的通知》等法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

 

　　第二條 本規(guī)程所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)，是定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的統(tǒng)稱。定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)。定點零售藥店是指自愿與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供藥械服務(wù)的實體零售藥店。

 

　　本規(guī)程所稱醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”），是指醫(yī)療保障行政部門所屬的經(jīng)辦基本醫(yī)療保險、生育保險等社會保險的機構(gòu)，是具有法定授權(quán)、實施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

 

　　第三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），是指由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為及明確雙方權(quán)利、義務(wù)及責任等內(nèi)容的協(xié)議；是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為實現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標，與相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的行政協(xié)議。

 

　　第四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)藥機構(gòu)，并與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)，開展醫(yī)保協(xié)議管理、醫(yī)?？冃Э己?、醫(yī)保業(yè)務(wù)宣傳培訓(xùn)等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立準入申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、動態(tài)調(diào)整等相關(guān)管理制度，配備相應(yīng)管理人員，建立相應(yīng)崗位職責。

 

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)政策，執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議約定，向參保人員提供醫(yī)保政策解讀及醫(yī)藥服務(wù)。

 

　　第五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在確定定點醫(yī)藥機構(gòu)和協(xié)議管理過程中應(yīng)遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則。

 

　　第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃，鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭，擇優(yōu)選擇。

 

　　第七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)在準入申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，應(yīng)接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

 

　　第八條 本規(guī)程適用于各統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議管理工作，各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)嚴格執(zhí)行，并細化辦事指南和經(jīng)辦流程。

 

　　第二章 準入申請

 

　　第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定的定點醫(yī)藥機構(gòu)資源配置規(guī)劃，擬定年度執(zhí)行計劃，并接受醫(yī)療保障行政部門監(jiān)督。

 

　　第十條 符合本行政區(qū)域衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理等相關(guān)行政部門規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，取得相關(guān)證照并承諾愿意承擔醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)藥機構(gòu)，符合《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等文件要求及本統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的基本條件的，可按統(tǒng)籌地區(qū)公布的線上或線下渠道申請醫(yī)保定點。

 

　　第十一條 各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)醫(yī)療保障定點管理辦法、準入評估經(jīng)辦規(guī)程、協(xié)議條款等相關(guān)要求，明確申請醫(yī)保定點需要提供的材料。

 

　　第十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)通過公開途徑向社會公布申請條件、不予受理準入申請的情形、申請材料、受理方式、受理時間、受理地點、受理部門、辦理時限等。

 

　　第十三條 醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定提出準入申請，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照年度執(zhí)行計劃及時受理。對申請材料齊全且符合申請條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)告知受理結(jié)果。對申請材料內(nèi)容不全的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu)補充材料。對不符合申請條件的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)自收到材料之日起5個工作日內(nèi)退回申請材料，并告知不予受理的理由。

 

　　第十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可通過資料審查、函詢相關(guān)部門等形式對醫(yī)藥機構(gòu)申請材料和信息的完整性、真實性進行核實。

 

　　第三章 組織評估

 

　　第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)成立專門的評估小組或委托第三方機構(gòu)開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可建立評估小組人員庫。

 

　　第十六條 評估小組或委托的第三方機構(gòu)需對申請材料開展審查，并通過現(xiàn)場考察和專業(yè)評估等方式開展評估，重點核查醫(yī)藥機構(gòu)是否滿足準入申請條件，評估情況應(yīng)由醫(yī)藥機構(gòu)簽章確認。評估內(nèi)容可包括：醫(yī)藥機構(gòu)類型、醫(yī)藥機構(gòu)資質(zhì)、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)及注冊地信息、執(zhí)業(yè)范圍、場地設(shè)施、科室設(shè)置、人員配備、管理能力、特色服務(wù)、與服務(wù)功能相適應(yīng)的基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備、與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件、所在區(qū)域原有定點醫(yī)藥機構(gòu)布局情況等。

 

　　省級醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際制定具體評估細則，確定標準并量化。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)一標準及口徑，公平、公正開展評估。

 

　　現(xiàn)場評估不得少于2人，評估前應(yīng)向評估對象做出廉政承諾，并保留核查材料、影像資料等工作印證。自受理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。

 

　　第十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對評估結(jié)果建立集體決策機制，并將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。

 

　　第十八條 評估結(jié)果分為合格和不合格。

 

　　對于評估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公示擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)名單，公示期不少于5個工作日。公示期間接到相關(guān)投訴舉報的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)調(diào)查核實，情況屬實且不符合定點條件的，不得簽訂醫(yī)保協(xié)議。

 

　　對于評估不合格的，應(yīng)告知理由，提出整改建議。自結(jié)果告知送達之日起，醫(yī)藥機構(gòu)整改3個月后可再次提交評估申請。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，按照前述程序再次組織評估。評估仍不合格的，自再次評估結(jié)果送達之日起1年內(nèi)不得再次申請。醫(yī)藥機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。

 

　　第四章 協(xié)議簽訂

 

　　第十九條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)嚴格依據(jù)全省醫(yī)保協(xié)議范本制定本統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議文本，可進一步細化量化醫(yī)保協(xié)議條款，不得刪減或降低醫(yī)保協(xié)議范本條款標準。在發(fā)布協(xié)議文本前，應(yīng)將協(xié)議文本（標注修改內(nèi)容）報省級醫(yī)療保障行政部門，經(jīng)審定通過后開展本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議簽訂工作。

 

　　第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向擬簽訂醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)公布本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保協(xié)議文本。醫(yī)保協(xié)議文本應(yīng)明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責任，內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、支付方式、支付范圍、費用審核結(jié)算流程、價格管理要求、全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建設(shè)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求、協(xié)議履行核查、醫(yī)?？冃Э己?、違約責任、協(xié)議時效、爭議處理等內(nèi)容。協(xié)議期限一般為1年。

 

　　第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格且公示通過的醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商談判，達成一致的，自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。雙方可按照電子簽章管理等有關(guān)規(guī)定，線上簽訂電子協(xié)議。醫(yī)保協(xié)議應(yīng)由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)雙方法定代表人或授權(quán)代表簽訂。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好宣傳、培訓(xùn)、解讀及考試工作，確保醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)工作人員充分了解醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容和具體要求。通過培訓(xùn)考試后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。因醫(yī)藥機構(gòu)原因，未在約定時限內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議的，視為自動放棄。調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容的，應(yīng)征求醫(yī)藥機構(gòu)代表意見。

 

　　第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公布新簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

 

　　第二十三條 醫(yī)保協(xié)議生效后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在顯著位置懸掛統(tǒng)一樣式的定點醫(yī)藥機構(gòu)標識。

 

　　第二十四條 簽訂醫(yī)保協(xié)議后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫按照要求填報本機構(gòu)基礎(chǔ)信息及實施醫(yī)保支付資格管理的相關(guān)人員信息，取得定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)資質(zhì)人員的醫(yī)保代碼。自醫(yī)保協(xié)議生效之日起，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)為定點醫(yī)藥機構(gòu)開通醫(yī)保信息平臺權(quán)限，開展醫(yī)?；鸾Y(jié)算業(yè)務(wù)等。

 

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員信息發(fā)生變化時，應(yīng)要求其及時動態(tài)維護更新，并將退出本機構(gòu)人員信息歸檔。

 

　　有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)為參保人員提供定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、地址、服務(wù)范圍、協(xié)議狀態(tài)、協(xié)議處理、定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理記分、醫(yī)保協(xié)議有效期等信息的查詢服務(wù)。

 

　　第二十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目（藥品經(jīng)營范圍）、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應(yīng)及時書面告知。

 

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過的，應(yīng)及時告知定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定在國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫同步變更信息。

 

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)變更注冊地址的（實際營業(yè)地址不變的除外），應(yīng)提前5個工作日告知醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)?；鸾Y(jié)算。完成變更后，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起30個工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出現(xiàn)場評估申請，經(jīng)評估符合定點條件的，恢復(fù)醫(yī)?；鸾Y(jié)算；不符合定點條件的，醫(yī)保協(xié)議終止。

 

　　第二十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)股權(quán)變動、法定代表人變更、名稱變更，但營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位法人證書、民辦非企業(yè)單位登記證書等）、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（藥品經(jīng)營許可證、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證等）未重新申請的，醫(yī)保協(xié)議繼續(xù)有效，由變更后的經(jīng)營主體繼續(xù)履約并承繼違約責任。變更后的經(jīng)營主體不能提供變更前與醫(yī)?；鸾Y(jié)算有關(guān)數(shù)據(jù)、資料的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可拒付或追回相關(guān)醫(yī)?；稹?/div>